出院後 30 天居家照護清單：2026 出院準備與長照銜接

出院不是結束，是照顧的開始。出院後 30 天是再入院的高風險期，這是臨床上的共識。這份清單分四段：出院前、銜接、第一週、第二到四週。

為什麼出院後 30 天最危險？

住院時有護理師三班看著，回家只剩家屬。用藥改了、傷口要顧、管路要換，家屬第一次面對。加上長輩體力還沒恢復，跌倒和感染風險都高。

很多再入院的原因不是新病，而是舊病沒顧好。例如藥沒吃對、傷口感染、灌食嗆到肺炎。這些都能靠事前準備降低。

出院前該問醫院什麼？

出院準備小組是醫院裡協助銜接的團隊。多數醫院在住院中就會接觸家屬，沒有的話主動問護理站。

出院準備怎麼銜接長照與居家護理？

2026 年 1 月 1 日起，PAC 收案對象也是長照給付對象。全年齡失智且失能者也納入。這代表出院後不用等 PAC 結束，就能同時申請長照。

照管專員是照管中心的評估人員，負責判定失能等級。健保居家護理一般戶部分負擔 5%，長照一般戶部分負擔 16%。

返家第一週要做什麼？

第一週最重要的是用藥不出錯。把出院用藥單貼在冰箱，每次給藥打勾。新藥和舊藥一起吃前，先問藥師。

第二到四週要做什麼？

這階段的目標是從「顧著」變成「恢復」。長照專業服務有復能 CA07，1 組 3 次 4,500 元。進食吞嚥 CB02、臥床照護 CB04 各 6 次 9,000 元，一般戶部分負擔 16%。

哪些警訊要馬上處理？

• 發燒、發冷，或傷口紅腫、滲液、有臭味。
• 呼吸喘、胸悶、嘴唇發紫。
• 意識變差、叫不太醒、突然說話不清。
• 管路脫落、灌食後嗆咳不止。
• 跌倒、無法站起。
• 完全吃不下、一整天沒排尿。

出現這些狀況，先聯絡出院醫院或居家醫療團隊。呼吸困難、意識改變直接撥 119。

長照能補助哪些出院後服務？

專業服務同一目標不超過 12 次，每週至多 1 次，6 個月內完成。額度與比例以 1966 最新公告為準。

照伴隨怎麼幫你度過這 30 天？

照伴隨是台北市政府特約居家長照機構。居家護理所籌設中，預計 2026 年 12 月成立。出院後這 30 天，我們能做的事：

• 家訪評估：999 元/次，最長 2 小時。護理師到家看用藥、傷口、環境。
• 陪診：1,999 元/次，最長 4 小時。陪同回診並記錄醫囑。
• 數位健康照顧：Garmin 手錶監測心率、睡眠與活動，護理師判讀。
• V-Nurse 特別護理：需要換藥、管路照護時到府。
• 協助申請長照與居家護理，銜接照管專員。

出院日期確定了，就加 LINE @222vysrs 預約護理諮詢。或撥 02-66269177，我們在出院前就開始準備。